重粒子線治療をお受けになりたい方へ

初診予約について

  • 当院の初診診療は全て予約制となっており、診療情報提供書をFAXしていただく事になります。
  • 紹介元医療機関より患者さんの診療情報提供書をFAXにてお送りいただき、重粒子治療の適応について担当医が判断し、一両日中にFAXにてお返事します。
紹介元医療機関の先生方へ

紹介元医療機関からのFAXによるお申し込み方法は以下の通りです。

フロー図

当院への診療情報提供書のFAXについて

  • 用紙については当院の書式でも、貴院の書式でも構いません。
    ※当院書式「診療情報提供書 FAX送付書(医療機関用)」
    PDF形式(116KB)      EXCEL形式(87KB)

  • 誤送信や個人情報の取り扱いには十分なご配慮をお願いします。
  • 返信先FAX番号を必ずご記入ください。
  • 必要に応じて、画像診断のレポート、検査の記録等も添付してください。
  • 当院の担当医師名が不明の場合は、具体的な臓器あるいは疾患をご記入ください。

電話での予約受付について(前立腺癌のみ)

  • 前立腺癌の患者さんのみ資料(紹介状、画像資料、プレパラート)が全て揃っている場合は、電話での予約をお受けします。
    新患予約電話:043−206−3306 (代表)
    予約受付時間:平日13:30〜16:30

紹介元医療機関へのFAXの返信について

  • 当院の担当医が重粒子線治療の適応の判断をし、FAXにて返信します。
  • 返信用紙に記載の受診日時、当院へお持ちいただく資料等を患者さんへご連絡ください。
  • 「医師の意見」が記入されている場合は、患者さんへご説明をお願いします。
既に診療情報提供書を頂いている患者さんへ

既に患者さんが紹介元医療機関から診療情報提供書をお受け取りになっている場合は、紹介元医療機関に当院へFAX送付をご依頼ください。

病院からのお願い

当院での治療後の経過把握のため、初診来院時にご記入いただく診療申込書の中で、本籍地を伺っております。本籍地住所、筆頭者をお調べの上、お越しいただけるようお願いします。

お問い合わせ・連絡先

放射線医学総合研究所病院 (新患FAX担当者まで)
※FAX受信:24時間対応、FAX返信:平日のみ

  • TEL 043−206−3306 (病院代表電話)
  • FAX 043−206−3345 (FAX送信先)

2016.3 更新

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